【痔瘡大腸直腸醫學】

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【痔瘡大腸直腸醫學目錄】
【本醫學資訊為三軍總醫院趙醫師提供】

【一】、大腸直腸醫學首頁
【二】、後顧之憂－－淺談痔瘡
【三】、大腸直腸癌之流行病學及病因學
【四】、大腸直腸癌的篩檢﹑診斷與追蹤
【五】、大腸直腸癌的治療

三、【大腸直腸癌的篩檢﹑診斷與追蹤】

【前言】

對於大腸直腸癌而言﹐唯一最有效的根治方法還是外科手術的切除﹐然而據一般文獻與教課書指出﹐大約有百分之三十左右的大腸直腸癌患者﹐因屬於晚期腫瘤而無法以外科手術完全切除。所以大腸直腸癌的總存活率也就一直停留在百分之四﹑五十左右的水準。為求得更好的治癒效果﹐早期病灶的發現讓患者有接受根治手術的機會。為達此一目標﹐則有賴於大腸直腸癌篩檢﹑診斷與追蹤三方面工作的落實與加強﹐也是現今臨床與研究方面共同努力的方向。

【大腸直腸癌的篩檢】

篩檢的目的不外乎利用各種簡單方便的檢驗方法以求得病灶之早期發現﹐尤其是對於臨床上尚未發生症狀之好發族群來說﹐若能經由篩檢而早期發現病灶並且接受治療﹐則不論對患者﹐以及臨床醫學而言都是件令人鼓舞的事。目前對於大腸直腸癌的篩檢工具包括:糞便潛血試驗﹑理學指診檢查﹐各式結腸鏡檢查以及大腸鋇劑攝影等﹐其效果各有優劣﹐但是否所有的人從出生開始就都需要接受一系列的篩檢工作? 當然不是﹐因為若如此施行﹐則必然費時費力﹐勞民傷財且成效不彰。所以目前篩檢工作的重點主要針對以下三個族群: 第一﹐無症狀的高危險族群﹔第二﹐無症狀之較大年齡族群﹔第三﹐有症狀的族群。針對此三個族群分別加以說明:

【篩檢對象】
- 無症狀的高危險族群: 臨床上凡是經証實或被懷疑與大腸直腸癌有關或為其先發病灶的一些疾病或者徵後群﹐均被列為大腸直腸癌的高危險族群﹐ 它們包括家族性結腸息肉症﹑家族性癌症症後群﹑潰瘍性結腸炎﹑克隆氏疾病。大腸直腸息肉患者﹑先前罹患大腸直腸癌患者﹑腸道曾接受放射線照射者以及曾接受膽囊切除的患者等。
- 無症狀之較大年齡族群: 大腸直腸癌好發的年齡在60至70歲之間﹐雖然目前國內各大醫學中心報告國人的好發年齡則以50至60歲為主﹐但無論如何﹐大腸直腸癌常見於年齡較大族群的人們乃是一件事實﹐再加上腫瘤前期病灶的大腸直腸息肉其好發年齡又提早10年左右﹐所以依照美國癌症協會於1980年公佈的建議﹐對於非高危險族群人們的大腸直腸癌篩檢﹐最好由40歲﹔最遲不應超過50歲﹐就必需開始接受每年的大腸直腸癌篩檢。
- 有症狀的族群: 無庸廢言﹐具有與大腸直腸癌有關症狀的人們﹐無論其年齡大小﹐均當然地被視為篩檢對象。重要的是如何提高醫者與大眾對大腸直腸癌症狀的了解與警覺﹐為另一當務之急的工作﹐將於後文中提及。

【篩檢工具】
大腸直腸癌的篩檢工具包括: 糞便潛血試驗﹐指診檢查﹑各式腸鏡檢查以及大腸鋇劑攝影等﹐分別說明如下:

糞便潛血試驗：糞便潛血試驗為目前臨床上以及一些防癌基金會選為大量篩檢的簡易方法﹐而截至目前為止﹐絕大部份使用的商業化糞便潛血試劑均屬於一種定性含Leuco-dyes的染色物質﹐利用其與過氧化氫(H2O2)處理時:若糞便中含有血紅素過氧 (peroxidase)的存在﹐則可由原來的酚基 (phendic)橙色混合物轉變為具有醛基(quinone)的藍色結構以製成各種的配劑﹐此項試驗需要受測者連續三日於糞便不同部位取得六個抹片以進行潛血試驗﹐當然受測者在此期間(約三日前開始)必需遵守食用高纖維無肉類食物﹐並且禁止服用維他命或有阿斯匹靈的藥物﹐以及一些含有高量過氧的蔬果，如蕪菁菜﹑鳳梨﹑香蕉以及一些未經煮熟的生菜等。截至目前為止，有關此一篩檢試驗結果已有許多研究報告﹔而大部份的研究均以無症狀且年齡較大族群為對象﹔所得的結果有2至6%的陽性率﹐其中約有 20%的機會發現息肉﹐2至5%的機會發現癌症﹐也就是說在所有接受潛血試驗的篩檢者當中大約有0.03至0.2%的機會發現癌症。至於偽性反應當中﹐偽陽性約為0.5~2%﹐但到底有多少偽陰性的機會則不得而知﹐除非將全部呈陰性(約98%)的受檢者做詳細而長期的追蹤檢查﹔不僅費事費時而且結果仍然無法確定。至於造成偽性反應的原因很多﹐我們將之歸納於下表。

表: 造成糞便潛血試驗偽性反應的各種原因

偽陽性結果:	1. 食物中含肉類	2. 食用含有過氧之蔬果
	3. 上腸胃道病變	4. 輕微肛門直腸狀況
	5. 服用阿斯匹靈藥物	6. 鐵劑
	7. 抹片再水解
偽陰性結果:	1. 沒有連續食用高纖維食物	2. 病灶呈間歇性出血
	3. 抹片放置過久	4. 檢體乾涸
	5. 食用維他命C	6. 潛血試劑過期

【指診檢查】在所有大腸直腸癌中約有15~20%的病灶可經由指診偵查出﹐ 因此指診檢查被列為篩檢與診斷的重要工具﹐但是若單以此進行篩檢﹐ 則一方面無法涵蓋其他部位的大腸癌﹐另一方面亦無法讓患者自行施行。然而因簡單易行﹐所以在一般健診中為必需施行的理學檢查。
各式結腸鏡檢查：各式結腸鏡包括硬式乙狀結腸鏡﹐光纖乙狀結腸鏡以及大腸鏡等。其中硬式乙狀結腸鏡在過去曾被廣泛用來檢查大腸直腸病灶﹐ 但由於以下三個理由使得此種腸鏡已逐漸有被光纖乙狀結腸鏡取代的趨勢﹔第一﹐結腸腫瘤發生的部位有向近端移轉的現象﹐第二﹐在技術上硬式乙狀結腸鏡常無法通過直腸與乙狀結腸的交界﹐第三﹐光纖結腸鏡的發明﹐由於光纖乙狀結腸鏡的安全性與舒適性使醫者很容易地檢查受檢者的左側結腸。依照Dr. Winnan等人於1980年的一個研究報告指出﹐使用60 公分長的光纖乙狀結腸鏡比使用硬式乙狀結腸鏡有較高的機會發現大腸直腸病變(16.6% 比4.1%)。然而因費用較高及較長之檢查時間﹐所以在臨床上目前有人推薦一種30公分長的光纖乙狀結腸鏡﹐而根據Dr. Zucker等人於1984年的一個研究報告結果發現兩者對於發現息肉與癌症的機會幾乎相等。實際的情形則需進一步的觀察。至於大腸鏡方面﹐雖然它有85~95% 的機會可以成功地檢查所有大腸部位﹐並且對於腫瘤偵測的敏感度高達 90%﹐加上具有取得病理切片與息肉切除的優點﹐但是因它的更加費時與價格高昂﹐並不鼓勵用來做第一線的篩檢工具。
【大腸鋇劑攝影】大腸鋇劑攝影是用來診斷大腸直腸病灶最古老的工具
雖然有對比技術的進步﹐但是由於多種因素的干擾與判讀上的困難；因此臨床上與大腸鏡一樣被列為第二線篩檢診斷工具。

【篩檢流程】
依照美國癌症協會與國際大腸直腸癌工作小組(International Working Group on Colorectal Cancer)的建議﹐大腸直腸癌篩檢的流程需視受檢者屬於何種危險度族群而定﹔對於那些年齡超過40歲的族群﹐其篩檢流程如下圖。一般來說糞便潛血試驗必需每年檢查一次﹐軟式乙狀結腸鏡必需每3~5年做一次﹔凡呈陽性反應者﹐則需做進一步的大腸鋇劑攝影或全程的大腸鏡檢。
對於高危險族群的篩檢﹐則依其危險病因而有所不同:如具有家族性結腸息肉症(FPC)病史者﹐必需由青少年時期開始﹐每半年至一年接受乙狀結腸鏡檢查﹐如果發現多發性息肉﹐則建議做外科手術治療。

【大腸直腸癌的診斷】
大腸直腸癌診斷的確立必需包括詳細的病史與症狀的記錄﹑理學檢查﹑內視鏡檢查﹑放射學檢查﹑實驗室檢查以及最後的病理學檢查等。每一項均為診斷的重要環結﹐擇其重點分述如下:

【病史】
詳盡的病史有助於疾病背景的了解與分析﹐而大腸直腸癌的病史應包括患者的一般個人資料如: 年齡﹑性別﹑種族﹑居住國度﹑職業﹑飲食與解便習慣。先前病史(尤其如前所述與大腸直腸癌有關的各種高危險病症)﹐外科病史(如膽囊﹑闌尾切除或婦科生殖器之手術等)以及各種症候的時程等。
【大腸直腸癌的症狀】
- 解便習慣改變：此為大腸直腸癌最常發生的症狀﹐其改變可能為便祕或腹瀉﹐次數的增多與減少以及糞便本身質與量的改變均是以個人本身原有習慣來加以比較的。一般來說﹐愈遠端的結腸﹐其臨床的症狀愈早被警覺。
- 出血：糞便中帶血為大腸直腸癌第二常見的症狀﹐它可能為肉眼可見也可能為潛血方式出現﹔它的顏色從鮮紅﹑紫色﹑褐色到黑色均可發生﹐但原則上愈遠端的病灶﹐其出血顏色改變愈小﹐至於近端右側結腸病灶則可能僅以潛血方式出現﹐雖然出血症狀經常發生﹐但臨床上患者與醫者均易忽略而以其他的痔瘡等良性病灶處理，以致延誤治療時機。
- 黏性分泌物：此經常與出血一起出現﹐必需高度警覺並進行詳細的檢查。
- 直腸疼痛：此症狀比較常見於直腸肛門其他的病灶如血栓痔﹑肛裂與痙攣性直腸疼痛症(proctalgia fugax)等﹐一旦因直腸癌引起的疼痛﹐多半代表腫瘤太大或很遠端的侵犯到肛門括約肌。如此患者亦會出現所謂的裏急後重(tenesmus)症狀。
- 腹部疼痛：此症狀多半因阻塞引起﹐以痙攣性疼痛為主﹐但亦可合併腹漲﹑噁心或嘔吐等症狀。
- 腹部腫塊：如果無其他症狀出現﹐僅以腫塊方式出現則代表腫瘤生長的速度較緩慢﹐常見於右側結腸。
- 體重減輕：如果出現此症狀﹐常代表預後不好的轉移可能。最常見的是肝臟轉移﹐其他如肺﹑腦及骨骼等處亦可發現轉移。
- 穿孔：約有7 %的機會出現此症狀﹐臨床上合併腹膜炎症狀出現必需做急診處理。
- 阻塞：約有17 %的機會出現此症狀﹐亦需做緊急處理。
- 急性闌尾炎：臨床上可能發生由盲腸腫瘤造成闌尾阻塞而發炎甚至穿孔﹐ 因此年齡超過50歲的急性闌尾炎患者於手術時需格外注意檢查其盲腸。
- 其他較少發生的症狀：包括淋巴腺侵犯所引起的下肢水腫﹐血栓靜脈炎﹐ 皮下轉移引起肌皮炎﹐各式腸道與鄰近器官間的廔管及因絨毛腺瘤引起的低血鉀症等。
如前所述﹐大腸直腸癌因所在位置不同而呈現症狀不同﹐尤其左右兩側的腫瘤其差異尤其明顯﹐如下表所列:
表: 右側及左側結腸癌較常見症狀的比較
右側左側
糞便潛血 + -
貧血 + -
上腸胃道症狀 + -
糞便帶鮮血 - +
解便習慣改變 - +
阻塞現象 - +
糞便變細 - +
【理學檢查】
理學檢查應包括全身性的檢查﹐對大腸直腸癌而言﹐尤其著重於腹部﹑鼠蹊部與鎖骨上淋巴腺(Virchow's node)﹑肛門周圍與直腸指檢等。其步驟當然包括視﹑ 聽﹑觸﹑叩診等方式進行檢查﹐腹部應觀察是否有腫脹現象﹑腸道蠕動增強或減弱﹑腹水及肝脾腫大情形﹑壓痛狀況與可能的觸摸腫塊等。鼠蹊部與鎖骨上部位著重於可能的淋巴腺轉移引起的腫塊﹐肛門周圍的病灶如可能的腫塊﹑廔管與炎性反應等。至於肛門指診檢查之重要性已無庸置疑﹐其步驟簡述如下:
- 病人宜採左側臥姿﹐雙膝並攏向腹部屈縮。
- 以戴指診的手套的右手食指塗抹適量潤滑油膏後﹐先行肛門周圍觸診並讓患者心理適應。
- 以食指由肛門後方緩慢向內伸入﹐此時應注意肛門括約肌的張力。
- 食指伸入直腸並延腸壁仔細觸摸並儘可能向近心端探觸。
- 若觸及腫瘤﹐應詳述其大小﹑位置﹑硬度﹑ 表面形狀與是否有根蒂(pedicle)等。
- 若無發現﹐應儘量抹取少量糞便以觀察顏色或進行潛血試驗。
【內視鏡檢查】
一般說來﹐當病人因症狀或經由理學檢查而被懷疑有大腸直腸癌的可能時﹐大腸鏡檢查是進一步詳細評估大腸直腸的選擇工具﹐即使腫瘤已於乙狀結腸鏡中發現﹐大腸鏡依舊必需施行以確定是否存在其他同時發生(synchronous )的腫瘤或者息肉。許多研究報告均一致指出﹐大腸鏡檢查在偵測大腸癌及息肉的效果超過大腸鋇劑攝影﹐而且具有進行活體切片的優點。但當全程的大腸鏡檢查因技術上的困難無法完成時﹐則後者即為一重要的輔助工具以補大腸鏡之不足。
【放射學診斷】
放射學診斷的項目從最簡單的胸腹部X光攝影到複雜的電腦斷層攝影﹐其中尚包括:靜脈輸液泌尿道攝影(IVU)﹐大腸鋇劑攝影﹐腹部﹑骨盆與經肛門超音波檢查至核磁共振顯影以及血管攝影等。
【實驗室檢查】
大腸直腸癌於手術前的一些實驗室檢查應至少包括全套的血﹑尿與糞便常規檢查﹑凝血試驗及生化分析﹐尤其是肝功能評估﹐還有一個重要的腫瘤胚胎抗原 (carcinoembryonic antigen, CEA)測定。CEA不僅在診斷大腸直腸癌方面有其參考價值﹐在大腸直腸癌的術後追蹤更有其特殊角色。
【病理學檢查】
病理學的檢查包括活體切片﹑細胞學檢查及術後檢體的病理切片﹐能夠提供大腸直腸癌一個正確診斷與分期的依據﹐更可進一步評估手術的成敗﹐腫瘤是否完全切除以及預測患者存活的機會等。

【大腸直腸癌的追蹤】

一般來說﹐大腸直腸癌的存活率是以五年來計算的﹐主要是因為依照統計﹐所有大腸直腸癌的復發或轉移以頭一年最常見﹐其次為第二年及第三年﹐其餘則隨年代愈久愈少發生。因此對大腸直腸癌的追蹤應包括前五年內的密集追蹤項目與隨後的終生追蹤項目。

在所有大腸直腸癌的診斷與追蹤工具中﹐CEA佔有一個重要的角色﹐其生化特性﹐臨床發現與運用特說明如下:

CEA最初被發現昇高於腸道惡性腫瘤患者﹐之後亦發現於其他上皮腫瘤患者如胰臟癌﹑乳癌及肺癌等﹐尤有甚者﹐在一些非惡性腫瘤的情況下如肝病﹑腎衰竭﹑纖維囊病症及長期抽煙者等也可以發現異常昇高現象﹐所以CEA無論在敏感度(sensitivity)或特異性(specificity)方面均不足以單獨做為早期大腸直腸癌患者的篩檢或診斷工具。但是對於術後是否有殘餘腫瘤﹐早期復發或轉移現象的追蹤與評估﹐CEA即扮演著很重要的角色。一般說來﹐並非所有的大腸直腸癌患者其CEA都會昇高﹐其中大約有10~20%的機會屬於無功能性(Non-function)的癌症﹐臨床上CEA並不昇高；另外對於早期的癌症﹑病灶局限於黏膜或黏膜下層者﹐其CEA昇高的機會只有30~40%左右。因此對於此類患者﹐CEA則無法做為其診斷與追蹤的工具。只有對那些術前CEA有昇高的患者﹐才能以CEA 做為追蹤工具。根據文獻報告﹐如果手術成功地將所有腫瘤切除﹐平均於術後 30天左右CEA應降至正常範圍﹐若CEA值依然昇高而不下降﹐則顯示患者仍有殘餘腫瘤或遠端轉移現象。如果術後CEA下降但在未來的定期追蹤檢查中再度有昇高現象﹐則表示癌症有復發的可能﹐必需做進一步詳細而積極的診治。 CEA的追蹤價值﹐重要在於它的昇高比臨床發生症狀平均提早2~6個月。所以是一個很有用的追蹤工具。由於CEA的非特異性與一些臨床上的限制﹐因此尋求其他新的特異性高的腫瘤生化標記﹐如目前熱門的單株抗體如CA-19-9或一些特異如onithine decarboxylase等﹐均在嚴密觀察與實驗中﹐冀望有朝一日能實際用來更準確地偵測及追蹤大腸直腸癌。

各種追蹤的項目﹐如果一旦發現異常情形﹐臨床上有任何跡象被懷疑腫瘤復發或轉移﹐則需立即進行更進一步詳細的檢查﹐包括電腦斷層攝影﹑全身骨骼核子掃描甚至血管攝影等以確定腫瘤的情形﹐並進一步會診相關科別的專家如:婦產科﹑一般外科﹑泌尿外科﹑胸腔外科及腫瘤科等共同討論腫瘤是否可以切除﹐而進行所謂的二度手術(second look operation)。然而至今為止﹐儘管有積極的追蹤與治療﹐對於復發或轉移的大腸直腸癌，其治癒率仍另人十分失望。

【結論】

絕大多數的大腸直腸癌都屬於有症狀的病患﹐最常見的症狀包括解便習慣改變﹑直腸出血及腹痛等﹐在臨床上因已發生症狀的患者幾乎都已是嚴重而較晚期的癌症﹐且目前只有外科手術是唯一可能根治的治療方法﹐所以預後自然較差﹐ 也因此對於已知高危險的族群﹐我們就更需給予積極的終生定期篩檢﹐而對於那些尚無症狀的族群﹐我們就必需借助更有效的偵測篩檢辦法﹐如尋求一個更好的腫瘤標記或篩檢工具來早期發現病灶﹐至於那些已發生症狀的族群﹐當然要給予各種完善的診斷技術以提供手術準備的計劃及達到手術成功的目的。最後再配合著大腸直腸癌患者手術後的密切追蹤﹐以及早發現殘餘﹑復發或轉移的腫瘤並增加其可切除治癒率﹐此為現階段我們必需共同努力的目標。